Caso No. 7 : "SineIRgia": Paciente Alto Riesgo-Carcinoma Lobulillar . Ayudando a la Mastografia. Detección Lesión Preinvasora. BMAT(biopsia de mama asistida por termografía)

 Caso Número 7 . 


Paciente Femenino con Historia Familiar de Una Tía para cáncer de mama , hace 2 años (2007)  autodetección de nodulo irregular de mama derecha , diagnostico complejo , algoritmo de tratamiento erróneo y retraso de toma de biopsia hasta 4 meses despues :realiza


Carcinoma Lobulillar Infiltrante 
HER 2 neu negativo Receptores Hormonales Negativos


Estadío Clínico IIB por T2N1M0 , 
Mastectomía Radical Modificada , mas tratamiento adyuvante completo. 


En control por dos años , estudios radiologicos de Control (2009) :

Mastografia de Mama remanente : mama densa en sus cuadrante inferiores , densidad aislada superior de aspecto "lineal". 

 Proyección Cefalo Caudal , persistencia de la asimetría en Cuadrante superior y Externo de mama remanente.

Acercamiento de la densidad superior. 

Magnificación de la densidad Superior y Externa , 

imagen de cicatriz lineal , sin definición de 
microcalcificaciones .

Magnificacion de una imagen radio-opaca delimitada de forma ovoidea en cuadrante inferior e interno en su linea A.

Definición de esta última lesión por ultrasonido. 

Conclusión Radiologica . 

BIRADS IV por la presencia de una lesión inferior 

e interna de la mama remanente .
Se menciona la densidad en cola de Spence , 
pero no se define la necesidad de la toma de Biopsiaen este 
sitio.

Estudio Digital Infrarrojo como complemento: 

Evidencia de una zona de Hipertermia  aislada , que persiste tras el estimulo en frío en el cuadrante superior y externo y que coincide con la asimetria de la densidad descrito en los estudios previos.
Sospechoso por este método , con un Score CCande 125 , Diferencia al tejido circundante de  hasta 1.3 grados (comparación entre estudio basal y funcional , obviamente no al contralateral)  

Acercamiento de la imagen infrarroja , flecha superior corresponde al hallazgo o área de interés .














Sospechoso por este metodo :  Alta generación de radiación infrarroja o calor : alto indice metabólico : con densidad vascular aumentada ,con inflamación o infección) y


El nódulo inferior palpable ( flecha inferior) sospechoso por estudios convencionales resultó invisible o ausente en la imagen infrarroja :  lo que traduce : Baja  generación de radiación infrarroja o calor : bajo indice metabólico : sin densidad vascular aumentada ,sin inflamación o infección) .


EL ESTUDIO INFRARROJO ES SENSIBLE Y POCO ESPECIFICO , SIN EMBARGO SU SIGNIFICADO COMO COMPLEMENTO PUEDE SER ÚTIL. 

Previo consentimiento informado ( La paciente ademas es Medico General )  , se solicito a la paciente realizar la biopsia escisional de ambas lesiones , se marcó la zona infrarroja y se realizó una biopsia o lumpectomia de 4-5 cm  HASTA LA APONEUROSIS del pectoral mayor   para asegurar que no se dejaba tejido mamario en esa zona.


"BIOPSIA DE MAMA ASISTIDA POR TERMOGRAFIA (bmat)" , INCLUSO SE PUEDE BUSCAR ASÍ EN GOOGLE.

Y se realizó escision del nÓdulo periareolar inferior e interno.



Inicialmente , la lumpectomía  macroscopicamente no definió lesión alguna . Macroscopica y microscopicamente mente la inferior e interna se diagnostico como un fibroadenoma.

Imagenes Microscópicas de la lesión sospechosa clínica y por IR: 

Resultado Histopatológico Definitivo:
HIPERPLASIA LOBULILLAR CON ATIPIAS SEVERAS .Microcalcificaciones asociadas.(incluso otro patólogo experto dió el diagnostico como Carcinoma Lobulillar in situ)  

Comentario:

• El Carcinoma Lobulillar es una entidad neoplasica maligna de difícil diagnostico mediante los estudios convencionales . Su frecuencia en incidencia es de aproximadamente el 10% o menos .
• Los errores en diagnostico son frecuentes , ya que incluso clínicamente un carcinoma lobulillar palpable es diferente e indefinido , con bordes y consistencia "acolchonada"
• Ademas , se asocia a desarrollo de lesiones múltiples e incluso bilaterales.
• Las lesiones metacrónicas por ende son probables
• La hiperplasia lobulillar con atípias se llega asociar hasta en un 30 % de progresión a lesión invasora.
• El tratamiento definitivo depende del consenso y acuerdo con la paciente así como los recursos disponibles. 

En este caso en especifico , la paciente decidió por el tratamiento PROFILÁCTICO ,  se realizó mastectomía simple izquierda con el primer tiempo de reconstrucción mamaria .

HIPÓTESIS:

Algunos "promotores" del Análisis Digital Infrarrojo (Termografía) de la glándula mamaria , aseveran :


que este estudio es capaz de detectar lesiones incluso antes de la mastografía (8 a 10 años)

PERSONALMENTE CREO QUE ESTE ENUNCIADO ES INVEROSÍMIL E INCREÍBLE 


NUESTRA COMUNIDAD CIENTIFICA , POR ENDE LA CONSIDERA DUDOSA Y CATALOGADA INCLUSO COMO PELIGROSA . 

"SIN EMBARGO  NO ES DEL TODO INCORRECTO." EMC

Es decir : en pacientes de ALTO RIESGO , con lesiones malignas DE COMPORTAMIENTO Y DIFÍCIL DIAGNOSTICO  , con  DUDA DIAGNOSTICA O DATOS INSUFICIENTES PARA RECOMENDAR UNA BIOPSIA ,  en localización frecuente para cáncer de mama : Cuadrante Superior y Externo 

Y QUE COINCIDEN LOS HALLAZGOS INFRARROJOS CON CON EL ÁREA OBSERVABLE EN MASTOGRAFIA :

"EL ADIR O ANÁLISIS DIGITAL INFRARROJO , EN MANOS EXPERTAS Y CERTIFICADAS , PUEDE AYUDAR A LOS ESTUDIOS CONVENCIONALES PARA DETECTAR INCLUSO LESIONES PREINVASORAS"  EMC.

Y así ayudar a tomar decisiones terapéuticas  , incluso profilácticas en este NICHO ESPECIFICO DE LA POBLACIÓN PARA CÁNCER DE MAMA.

FINALMENTE : 

La mastografia es y será  el la piedra angular en la detección del cáncer de mama , sin embargo el inicio de escrutinio y su frecuencia es controversial incluso entre los expertos , depende de la raza y su posición cultural y económica así como de la estadística inherente de cada población , ademas de  los recursos humanos  y calidad del  equipo disponible ,  y finalmente de una técnica y experiencia en interpretación. 

Lamentablemente en algunas ocasiones abanderada con intereses políticos y probablemente de empresa.Por lo menos eso es lo que yo creo. 


"La mastografía : Es un estudio medico de imagen  diagnostica muy complejo."


Dr. Arturo Beltrán Ortega (Cirujano Oncólogo , Coordinador Nacional de los Centros Estatales de Cancerología) :


"No hagamos Política con la mastografía"


Camara de Diputados Octubre 2011.

Así : La termografía , es un método repetible , con valores objetivos que puede ayudar a la tecnología actual. 

Debe de ser estudiada a fondo en estudios prospectivos controlados y de preferencia en forma multicéntrica por especialistas y expertos en Cancer de Mama. 

"Sine(IR)gia "EMC. 
"BMAT"

• 
  

Caso 6. Paciente de Riesgo Joven y Mama densa.Facilitar la Exploración.

Paciente de 37 años de edad con antecedentes familiares de importancia para Cáncer de Mama , (2 primas y una tía sobrevivientes )

Gesta 2 Para 2 , edad de primer parto a los 25 años de edad , lactancia negativa, uso de anticonceptivos orales por un año .

Previamente asintomática , hasta que el baño y con agua jabonosa descubre a la exploración un nódulo asintomatico en la mama derecha

Tras estudios convencionales es referida para su valoración:

Mastografia:

Proyeccion Cefalo Caudal :

IMPOSIBLE DETERMINAR LESION VISIBLE POR ESTA IMAGEN.

ACERCAMIENTO

Proyeccion Medio Lateral Oblicua : Asimetria de la densidad superior , cercano a la piel , sin calcificaciones , con ganglios axilares visibles indeterminados bilaterales.

Acercamiento , imagen densa indeterminada.

Definición por ultrasonido , lesion de 2.59 cm mas alta que ancha , irregular sospechosa para malignidad.

Clasificacion BIRADS IVc.

Suficiente sospecha para realizar una recomendación a biopsia inmediatamente.

Se realiza ADIR de complemento con los siguientes hallazgos:

CCan score de 173 para la mama derecha

Con dos Hipertermias Funcionales persistentes en el Cuadrantes superior externo de la mama derecha con promedio de 32.7 en el area de interes con cima térmica de 33.6, Diferencia al tejido circundante de 1.7 y Contralateral de 1.4

SE INFIERE ASÍ QUE EL NÓDULO PALPABLE CORRESPONDE MUY PROBABLEMENTE A UNA LESIÓN MALIGNA Y DE ALTO GRADO.

Proyección frontal del estudio basal , se observa asimetría evidente a expensas del aumento de la red vascular en la mama derecha hacia el cuadrante externo.

Definición de la CIMA TÉRMICA o INFRARROJA.

Análisis Objetivo del área de interés con resultados en grados centigrados.

Signo de PINPOINT : el análisis digital infrarrojo en esta paciente pudo dirigir el sitio de localización de la lesión de interés de manera tal para guiar la palpación.

Producto de Cuadrantectomia y Diseccion Radical de Axila.

Acercamiento y definicion de la lesion , grumosa . blanco nacarada de bordes irregulares con tamaño de 2 -2.5 cm en sus diametros mayores , margenes libres .

Resultado de Patologia:

Producto de Cuadrantectomia de glándula mamaria más disección axilar:

- CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, POCO DIFERENCIADO, CON CARACTERISTICAS MEDULARES.

- TAMAÑO DE 2.5.x2.2x2CM (DE BORDES EMPUJANTES).

- GRADO III EN LA ESCALA DE SCARFF-BLOOM-RICHARDSON MODIFICADA.

- SIN NEOPLASIA EN LECHO QUIRÚRGICO.

- CON COMPONENTE DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE ALTO GRADO (DE TIPO SOLIDO) EN EL20% DE LA NEOPLASIA.

- CON PERMEACIÓN VASCULAR Y LINFATICA.

- SIN NECROSIS .

- PIEL SIN CELULAS NEOPLASICAS.

- CAMBIOS FIBROQUISTICOS.

Ganglios LINFATICOS AXILARES:

- 19 DE 19 GANGLIOS LINFATICOS, NEGATIVOS PARA CELULAS NEOPLASICAS, CON HIPERPLASIA FOLICULAR Y SINUSAL.

Comentario:

Las pacientes jóvenes menores de 40 años , y probablemente las menores de 50 dependiendo la raza , están condenadas a detección oportuna fallida basada en la mastografia por la densidad del parénquima mamario a la exploración con rayos X , por ende la gran mayoría acudirá a revisión solo cuando el nódulo maligno es descubierto por palpación.

Incluso si la paciente es de riesgo alto por antecedentes familiares , la historia suele repetirse. En la actualidad a estas pacientes se les recomienda el inicio de la detección basada en mastografia y ultrasonido años antes de la edad de diagnostico de sus familiares.

HIPÓTESIS : SI EL ANÁLISIS INFRARROJO ES UNA HERRAMIENTA QUE DEPENDE DEL TAMAÑO , PROFUNDIDAD (QUIZAS) Y DE LA ACTIVIDAD METABOLICA DE LA LESION , LA PRESENCIA DE UNA ASIMETRIA TAL COMO LA DE ESTE CASO SERIA DETECTABLE PROBABLEMENTE EN LESIONES MENORES DE 2 CM.

ES DECIR , PACIENTES JOVENES MENORES DE 40 (50) CON RIESGO FAMILIAR ,PUEDEN SER VALORADAS DE MANERA CONJUNTA CON MASTOGRAFIA Y ULTRASONIDO MAS EL ANALISIS DIGITAL INFRARROJO ,

E INCLUSO DE MANERA SEMESTRAL Y ANTE LA EVIDENCIA DE UN CAMBIO INFRARROJO REALIZAR ESTUDIOS CONVENCIONALES ULTRASONIDO Y MASTOGRAFIA.

ar-ir-intervalo (alto riesgo-ir de intervalo)

DE MANERA TAL LESIONES ALREDEDOR DE 1-2 CM DE ALTO GRADO SE PODRÍAN DETECTAR EN ESTE NICHO ESPECIFICO DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA Y BENEFICIARSE ANTES DE SER PALPABLE O :

"FACILITAR LA EXPLORACION MAMARIA POR PERSONAL MEDICO CAPACITADO ."

Caso Numero 5.BIRADS III , implicaciones metabolicas

Caso Número 5.

Femenino de 64 años de edad , sin antecedentes personales o heredo familiares de importancia para cancer de mama.

AUtodeteccion de un nodulo de la mama derecha asintomatico , linea intercuadrantes internos en la Linea B , asintomatico , referida a estudios radiologicos y de imagen convencionales.

Proyeccion cefalo caudal : Asimetria de la densidad por un nodulo lobulado de la mama derecha en sus cuadrantes internos

Mismo nódulo de la mama derecha , se observan ganglios axilares de tipo benigno : Inflamatorios.

Acercamiento del nódulo , ausencia de microcalcificaciones o de distorsión de la arquitectura

Imagenes del Ultrasonido , donde se observa el nodulo de caracteristicas solidas , sin sombra acustica posterior , sin reforzamiento , calcificaciones y que al doppler solo con un leve aumento de la vascularidad regional periferica.

Clasificacion de BIRADS III , se deja a decision del clínico la realizacion de una biopsia vs vigilancia estrecha de 3 a 6 meses.

Analisis Digital Infrarrojo :

Con un Score CCan : de 173 para la mama derecha y de solo 39 para el lado izquierdo .

Con un span de enfoque vascular de 22. 3 a 37.8 grados

Cima térmica de 33.4 grados que coincide con el área de interés clínica

Diferencia al Tejido Circundante de 1.6 y al contralateral de 1.3.

Con un GAP entre estudio basal y funcional de 0.9

Axila derecha Negativa

Vascularidad menor al 25%

La imagen infrarroja en el estudio basal pone en evidencia la irregularidad del surco mamario ( "sierra dentada" ) asi como una hipertermia en cuadrantes internos horario de las 2 de la mama derecha, que coincide con el nodulo descrito en los estudios convencionales.

El enfoque vascular mejora un poco la resolución

Producto de la resección local amplia , el tumor es muy diferente macroscopicamente al de un fibroadenoma aunque en los estudios convencionales se podría confundir .

La tinción de hematoxilina y eosina , reveló un:

• Carcinoma lobulillar con células en anillo de sello .

Receptores de Estrógeno y Progesterona Negativos .

Her2 neu +++.

Ki 67 positivo 60%

Los ganglios axilares negativos mediante la tecnica de ganglio centinela.

Actualmente la paciente se encuentra terminando su adyuvancia sistemica inicial y posteriormente recibira RTP

Comentario:

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea con manifestaciones clínicas , radiológicas, patológicas , de inmunohistoquímica , e incluso molecularmente casi de forma individuales.

El estudio infrarrojo en este caso , puede ayudar a discernir al clínico si una lesión categorizada como BIRADS III debe ser llevada a biopsia o ser vigilada estrechamente.

El umbral para la clasificación del BIRADS es individual , con diferencias entre diferentes observadores .

Es decir un radiólogo puede opinar BIRADS III y otro por ejemplo un BIRADS IVa o incluso segun el entrenamiento este caso podría confundirse con un Fibroadenoma o BIRADS II.

La imagen infrarroja por si sola solo habla de un "aumento" en el metabolismo del lado derecho , en sus cuadrantes internos, recomendar al ADIR como escrutinio parece ser una situación muy compleja.

Pero su información : score de 173 nos habla de una lesión de alto grado : Células en anillo de sello . Y es probable que se pueda relacionar a las características morfológicas de la lesión (INMUNOHISTOQUIMICA).

" La incorporación del lenguaje INFRARROJO a la mastología y al cáncer de mama , es una tarea multidisciplinaria , que debe de ser reintroducida , reexplorada y exclusiva para los especialistas en Oncología" EMC

Caso Numero 4. T1 detectado facilmente

Caso Numero 4 .

Femenino de 55 años de edad .Sin factores de riesgo heredofamiliares o personales para cáncer de mama con un Nódulo asintomático detectado en exploración por medico ginecólogo . Solicitud de estudios convencionales estandard. Mastografia y Ultrasonido.

Asimetría de la densidad en el Cuadrante Externo de la mama Izquierda.

Sin Calcificaciones asociadas , con distorsión de la arquitectura.

Ganglios Axilares de aspecto inflamatorio.

Característicamente lesion al ultrasonido solida e irregular mas ALTA que ANCHA de dimensión mayor de 1.57cm

Con aumento de la vascularidad local al DOPPLER.

BIRADS V: 95% o mas de posibilidad para Cancer de Mama.

Imagen Infrarroja Frontal: Asimetria de la Irradiación Infrarroja de la Mama Derecha , con aumento de la red termovascular , especialmente en el cuadrante superior y externo. De 1.0 grados centigrados despues del estimulo en frío.

Con una cima termica de 34.8 grados , Diferencia al Tejido Circundante y al Contralateral de 1.0 que coincide con el area de interes clinica.

Acercamiento de imagen en Cuadrante superior y externa donde se puede apreciar los vasos perifericos a la lesion aumentados en numero y de forma irregular

El análisis de las variables infrarrojas arrojo un Score CCan de 103 puntos sospechoso para malignidad por sus signos alternos y que se traduciría a una lesión de bajo grado de malignidad. Probablemente con ganglios negativos.

Resultado HIstopatologico:

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE , MODERADAMENTE DIFERENCIADO.

La paciente fue sometida a Cuadrantectomia con Diseccion Selectiva Axilar mediante tecnica de Ganglio Centinela.

1. Los Ganglios Fueron Negativos a Malignidad.
2. Her2 neu Negativo
3. Receptores de Estrogeno Positivos.

Actualmente la paciente se encuentra en control 1.9 años después de su tratamiento.

"El ANALISIS DIGITAL INFRARROJO de la glandula mamaria como estudio complementario , ofreció información del comportamiento biológico de la lesión en estudio"

Se evidencia una lesión limitada , de SCORE Bajo , que fue controlada localmente con cirugía conservadora y disección selectiva" Mas el tratamiento adyuvante claro esta.

Protocolos prospectivos podrían corroborar la siguiente Hipótesis:

"SCORE BAJO: Enfermedad Localizable-Ganglios Negativos-HER2neu Negativo. y Su Asociación a Receptores Hormonales."

Puede Unificar Criterios entre los especialistas en cáncer de mama :

1. Para decisión en el inicio del tratamiento ,
2. Confirmación o asociación a invasión ganglionar : Insumos y costos para Ganglio Centinela
3. Valor predictivo para HER 2 neu y Receptores Hormonales.
4. Densidad Microvascular.

"EXISTEN PATRONES INFRARROJOS CARACTERÍSTICOS PARA CÁNCER DE MAMA , EN PACIENTES POST-MENOPAUSICAS. EMC"

(ir-Patrón)

"SI LA ASIMETRÍA ES EVIDENTE ; LA IMAGEN INFRARROJA PUEDE SER UTILIZADA COMO UN ADYUVANTE A LA EXPLORACIÓN MAMARIA EN GRAN ESCALA ,

SIN DEJAR DE RECOMENDAR A LA MASTOGRAFIA/ ULTRASONIDO. EMC" :

(ir-Xplora)