Caso Numero 8 . Angiosarcoma de Mama , reporte de un caso . Posible rol de la Densidad Microvascular. Asociacion a la Duplicación Tumoral y Referencia Oportuna

Femenino de 63 años de edad con antecedente de hace mas de 10 años haber sido tratada por un Cáncer de Mama Canalicular Infiltrante Estadío Clínico II , mas tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia mas hormonoterapia por 5 años. 

Se presenta en el mes de Noviembre del 2009 , con historia de un nódulo de aparición en el mes de Enero  y a revisión 10 meses después con los siguientes hallazgos: 

Presencia evidente de una lesión en la mama remanente , palpable de aproximadamente 4-5 cm en el Cuadrante Superior y Externo . Axila Positiva con un ganglio sospechoso de 1-2 cm de diametro mayor. 

El nódulo de consistencia aumentada , ahulada , de bordes definidos y con cambios en la coloración de la piel ( violácea) 

Inicialmente , el examen clínico con sospecha suficiente para un diagnostico de : 

• Cáncer de Mama Recurrente , con componente INFLAMATORIO 
• Cáncer de Mama como Segundo Primario , EC IIIB por componente INFLAMATORIO

Sin embargo la historia de esta paciente incluía  los siguientes estudios realizados 9 meses antes.  

Mastografía analógica de mama remanente

Con el Ultrasonido correspondiente complementario para completar el diagnostico de imagen : 

Lesión de características : consistencia  solida , sin reforzamiento posterior o sombra acústica importante , sin calcificaciones 

Irregular en forma , mas ancha que alta , alargada de aproximadamente 2 cm. 

Con uso del DOPPLER : sin aumento de su componente vascular visible por este método. 

SORPRENDENTEMENTE : 

EL DIAGNOSTICO INCIAL , INCLUSIVE TENIENDO EL ANTECEDENTE DE CÁNCER DE MAMA IZQUIERDO FUE DE BIRADS II , COMO PRIMERA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA DE FIBROADENOMA MAMARIO.

• Evidentemente , un error  de apreciación radiológica , sin embargo los errores suelen ocurrir ; la interpretación es un fenómeno SUBJETIVO con sus indices de mal interpretación correspondientes. 

10 meses después ante la persistencia y progresión de la lesión , la paciente es referida a consulta de especialidad en oncología  , con las siguientes imagenes:   

Progresión evidente de la lesión original , en tamaño densidad , pero conservando una forma casi OVOIDE. 

El Ultrasonido Complementario , reveló un nódulo ahora de 4.6 cm
conservando su forma , mas ancha que alta. 

Ahora el Diagnostico cambio a BIRADS V , principalmente ante la asociación de las características clínicas de las imágenes iniciales. 


Como estudio complementario se realizo el ANÁLISIS DIGITAL INFRARROJO , con el siguiente reporte y los siguientes hallazgos metabólicos secundarios: 

Es evidente la presencia de generación de radiacion infrarroja importante o severa  por la lesion en estudio , su cima termica alrededor de los 33.8 grados con una diferencia al tejido circundante de  mas de 3 grados (3.3) y un score calculado de 191 puntos en total .

Se infiere asi una lesión de comportamiento metabolico elevado , un grado de diferenciacion agresivo , o inflamación severa y sus consecuencias clínicas secundarias. 
El resultado de la biopsia fué:


Angiosarcoma de la Mama

Indice Mitótico Alto , con la presencia de células fusiformes , pleomórficas , con núcleos y nucleólos alterados

De notar es el alto contenido vascular , demostrado por la cantidad de glóbulos rojos fácilmente visibles

Con invasion Vascular Comentario : El angiosarcoma de la mama es una entidad maligna rara , se presenta alrededor del 1% de los tumores malignos de este órgano. Se origina del tejido mesenquimatoso especificamente de los vasos sanguineos .Acarrea un pronostico muy pobre , por su tiempo rápido  de duplicación tumoral  (demostrado por el numero de mitosis ). LAs metástasis son comunes y a diferencia del carcinoma ductal infiltrante estas son Hematógenas y no linfáticas.Este caso ejemplifica como el ADIR o análisis digital infrarrojo y su uso en asociación como una herramienta complementaria incluso después del ultrasonido y la Mastografía puede ayudar no solo a la Detección , sino al Diagnostico y a la Referencia Oportuna (IReferencia Oportuna) a un Oncólogo después de la Biopsia. 
EL ANÁLISIS DIGITAL INFRARROJO :NO ESTA DIRIGIDO COMO ESTUDIO SUSTITUTO A LA EVALUACIÓN  CLÍNICA DE LA MASTOGRAFIA O EL ULTRASONIDO , ES UN PROCEDIMIENTO CON UN "SIGNIFICADO" METABÓLICO FRECUENTEMENTE UTILIZADO POR ESPECIALISTAS ENTRENADOS ALREDEDOR DE LA MASTOLOGÍA ( RADIÓLOGOS ONCÓLOGOS , GINECÓLOGOS ONCÓLOGOS, ONCÓLOGOS QUIRÚRGICOS MEDICOS Y DE RADIOTERAPIA ).
"Yo creo que debe de ser completamente re-investigada , de preferencia en estudios multicéntricos con un procedimiento y significado estandarizado   y comparativo a los procedimientos actualmente recomendados." "No existe un daño al realizarlo después de los Rayos X o el Ultrasonido  , por el contrario  : Puede ayudar o reafrimar e incluso ofrecer informacion diferente dada por los estudios morfologicos actuales de deteccion.  EMC"

Caso No. 7 : "SineIRgia": Paciente Alto Riesgo-Carcinoma Lobulillar . Ayudando a la Mastografia. Detección Lesión Preinvasora. BMAT(biopsia de mama asistida por termografía)

 Caso Número 7 . 


Paciente Femenino con Historia Familiar de Una Tía para cáncer de mama , hace 2 años (2007)  autodetección de nodulo irregular de mama derecha , diagnostico complejo , algoritmo de tratamiento erróneo y retraso de toma de biopsia hasta 4 meses despues :realiza


Carcinoma Lobulillar Infiltrante 
HER 2 neu negativo Receptores Hormonales Negativos


Estadío Clínico IIB por T2N1M0 , 
Mastectomía Radical Modificada , mas tratamiento adyuvante completo. 


En control por dos años , estudios radiologicos de Control (2009) :

Mastografia de Mama remanente : mama densa en sus cuadrante inferiores , densidad aislada superior de aspecto "lineal". 

 Proyección Cefalo Caudal , persistencia de la asimetría en Cuadrante superior y Externo de mama remanente.

Acercamiento de la densidad superior. 

Magnificación de la densidad Superior y Externa , 

imagen de cicatriz lineal , sin definición de 
microcalcificaciones .

Magnificacion de una imagen radio-opaca delimitada de forma ovoidea en cuadrante inferior e interno en su linea A.

Definición de esta última lesión por ultrasonido. 

Conclusión Radiologica . 

BIRADS IV por la presencia de una lesión inferior 

e interna de la mama remanente .
Se menciona la densidad en cola de Spence , 
pero no se define la necesidad de la toma de Biopsiaen este 
sitio.

Estudio Digital Infrarrojo como complemento: 

Evidencia de una zona de Hipertermia  aislada , que persiste tras el estimulo en frío en el cuadrante superior y externo y que coincide con la asimetria de la densidad descrito en los estudios previos.
Sospechoso por este método , con un Score CCande 125 , Diferencia al tejido circundante de  hasta 1.3 grados (comparación entre estudio basal y funcional , obviamente no al contralateral)  

Acercamiento de la imagen infrarroja , flecha superior corresponde al hallazgo o área de interés .














Sospechoso por este metodo :  Alta generación de radiación infrarroja o calor : alto indice metabólico : con densidad vascular aumentada ,con inflamación o infección) y


El nódulo inferior palpable ( flecha inferior) sospechoso por estudios convencionales resultó invisible o ausente en la imagen infrarroja :  lo que traduce : Baja  generación de radiación infrarroja o calor : bajo indice metabólico : sin densidad vascular aumentada ,sin inflamación o infección) .


EL ESTUDIO INFRARROJO ES SENSIBLE Y POCO ESPECIFICO , SIN EMBARGO SU SIGNIFICADO COMO COMPLEMENTO PUEDE SER ÚTIL. 

Previo consentimiento informado ( La paciente ademas es Medico General )  , se solicito a la paciente realizar la biopsia escisional de ambas lesiones , se marcó la zona infrarroja y se realizó una biopsia o lumpectomia de 4-5 cm  HASTA LA APONEUROSIS del pectoral mayor   para asegurar que no se dejaba tejido mamario en esa zona.


"BIOPSIA DE MAMA ASISTIDA POR TERMOGRAFIA (bmat)" , INCLUSO SE PUEDE BUSCAR ASÍ EN GOOGLE.

Y se realizó escision del nÓdulo periareolar inferior e interno.



Inicialmente , la lumpectomía  macroscopicamente no definió lesión alguna . Macroscopica y microscopicamente mente la inferior e interna se diagnostico como un fibroadenoma.

Imagenes Microscópicas de la lesión sospechosa clínica y por IR: 

Resultado Histopatológico Definitivo:
HIPERPLASIA LOBULILLAR CON ATIPIAS SEVERAS .Microcalcificaciones asociadas.(incluso otro patólogo experto dió el diagnostico como Carcinoma Lobulillar in situ)  

Comentario:

• El Carcinoma Lobulillar es una entidad neoplasica maligna de difícil diagnostico mediante los estudios convencionales . Su frecuencia en incidencia es de aproximadamente el 10% o menos .
• Los errores en diagnostico son frecuentes , ya que incluso clínicamente un carcinoma lobulillar palpable es diferente e indefinido , con bordes y consistencia "acolchonada"
• Ademas , se asocia a desarrollo de lesiones múltiples e incluso bilaterales.
• Las lesiones metacrónicas por ende son probables
• La hiperplasia lobulillar con atípias se llega asociar hasta en un 30 % de progresión a lesión invasora.
• El tratamiento definitivo depende del consenso y acuerdo con la paciente así como los recursos disponibles. 

En este caso en especifico , la paciente decidió por el tratamiento PROFILÁCTICO ,  se realizó mastectomía simple izquierda con el primer tiempo de reconstrucción mamaria .

HIPÓTESIS:

Algunos "promotores" del Análisis Digital Infrarrojo (Termografía) de la glándula mamaria , aseveran :


que este estudio es capaz de detectar lesiones incluso antes de la mastografía (8 a 10 años)

PERSONALMENTE CREO QUE ESTE ENUNCIADO ES INVEROSÍMIL E INCREÍBLE 


NUESTRA COMUNIDAD CIENTIFICA , POR ENDE LA CONSIDERA DUDOSA Y CATALOGADA INCLUSO COMO PELIGROSA . 

"SIN EMBARGO  NO ES DEL TODO INCORRECTO." EMC

Es decir : en pacientes de ALTO RIESGO , con lesiones malignas DE COMPORTAMIENTO Y DIFÍCIL DIAGNOSTICO  , con  DUDA DIAGNOSTICA O DATOS INSUFICIENTES PARA RECOMENDAR UNA BIOPSIA ,  en localización frecuente para cáncer de mama : Cuadrante Superior y Externo 

Y QUE COINCIDEN LOS HALLAZGOS INFRARROJOS CON CON EL ÁREA OBSERVABLE EN MASTOGRAFIA :

"EL ADIR O ANÁLISIS DIGITAL INFRARROJO , EN MANOS EXPERTAS Y CERTIFICADAS , PUEDE AYUDAR A LOS ESTUDIOS CONVENCIONALES PARA DETECTAR INCLUSO LESIONES PREINVASORAS"  EMC.

Y así ayudar a tomar decisiones terapéuticas  , incluso profilácticas en este NICHO ESPECIFICO DE LA POBLACIÓN PARA CÁNCER DE MAMA.

FINALMENTE : 

La mastografia es y será  el la piedra angular en la detección del cáncer de mama , sin embargo el inicio de escrutinio y su frecuencia es controversial incluso entre los expertos , depende de la raza y su posición cultural y económica así como de la estadística inherente de cada población , ademas de  los recursos humanos  y calidad del  equipo disponible ,  y finalmente de una técnica y experiencia en interpretación. 

Lamentablemente en algunas ocasiones abanderada con intereses políticos y probablemente de empresa.Por lo menos eso es lo que yo creo. 


"La mastografía : Es un estudio medico de imagen  diagnostica muy complejo."


Dr. Arturo Beltrán Ortega (Cirujano Oncólogo , Coordinador Nacional de los Centros Estatales de Cancerología) :


"No hagamos Política con la mastografía"


Camara de Diputados Octubre 2011.

Así : La termografía , es un método repetible , con valores objetivos que puede ayudar a la tecnología actual. 

Debe de ser estudiada a fondo en estudios prospectivos controlados y de preferencia en forma multicéntrica por especialistas y expertos en Cancer de Mama. 

"Sine(IR)gia "EMC. 
"BMAT"

• 
  

Caso 6. Paciente de Riesgo Joven y Mama densa.Facilitar la Exploración.

Paciente de 37 años de edad con antecedentes familiares de importancia para Cáncer de Mama , (2 primas y una tía sobrevivientes )

Gesta 2 Para 2 , edad de primer parto a los 25 años de edad , lactancia negativa, uso de anticonceptivos orales por un año .

Previamente asintomática , hasta que el baño y con agua jabonosa descubre a la exploración un nódulo asintomatico en la mama derecha

Tras estudios convencionales es referida para su valoración:

Mastografia:

Proyeccion Cefalo Caudal :

IMPOSIBLE DETERMINAR LESION VISIBLE POR ESTA IMAGEN.

ACERCAMIENTO

Proyeccion Medio Lateral Oblicua : Asimetria de la densidad superior , cercano a la piel , sin calcificaciones , con ganglios axilares visibles indeterminados bilaterales.

Acercamiento , imagen densa indeterminada.

Definición por ultrasonido , lesion de 2.59 cm mas alta que ancha , irregular sospechosa para malignidad.

Clasificacion BIRADS IVc.

Suficiente sospecha para realizar una recomendación a biopsia inmediatamente.

Se realiza ADIR de complemento con los siguientes hallazgos:

CCan score de 173 para la mama derecha

Con dos Hipertermias Funcionales persistentes en el Cuadrantes superior externo de la mama derecha con promedio de 32.7 en el area de interes con cima térmica de 33.6, Diferencia al tejido circundante de 1.7 y Contralateral de 1.4

SE INFIERE ASÍ QUE EL NÓDULO PALPABLE CORRESPONDE MUY PROBABLEMENTE A UNA LESIÓN MALIGNA Y DE ALTO GRADO.

Proyección frontal del estudio basal , se observa asimetría evidente a expensas del aumento de la red vascular en la mama derecha hacia el cuadrante externo.

Definición de la CIMA TÉRMICA o INFRARROJA.

Análisis Objetivo del área de interés con resultados en grados centigrados.

Signo de PINPOINT : el análisis digital infrarrojo en esta paciente pudo dirigir el sitio de localización de la lesión de interés de manera tal para guiar la palpación.

Producto de Cuadrantectomia y Diseccion Radical de Axila.

Acercamiento y definicion de la lesion , grumosa . blanco nacarada de bordes irregulares con tamaño de 2 -2.5 cm en sus diametros mayores , margenes libres .

Resultado de Patologia:

Producto de Cuadrantectomia de glándula mamaria más disección axilar:

- CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, POCO DIFERENCIADO, CON CARACTERISTICAS MEDULARES.

- TAMAÑO DE 2.5.x2.2x2CM (DE BORDES EMPUJANTES).

- GRADO III EN LA ESCALA DE SCARFF-BLOOM-RICHARDSON MODIFICADA.

- SIN NEOPLASIA EN LECHO QUIRÚRGICO.

- CON COMPONENTE DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE ALTO GRADO (DE TIPO SOLIDO) EN EL20% DE LA NEOPLASIA.

- CON PERMEACIÓN VASCULAR Y LINFATICA.

- SIN NECROSIS .

- PIEL SIN CELULAS NEOPLASICAS.

- CAMBIOS FIBROQUISTICOS.

Ganglios LINFATICOS AXILARES:

- 19 DE 19 GANGLIOS LINFATICOS, NEGATIVOS PARA CELULAS NEOPLASICAS, CON HIPERPLASIA FOLICULAR Y SINUSAL.

Comentario:

Las pacientes jóvenes menores de 40 años , y probablemente las menores de 50 dependiendo la raza , están condenadas a detección oportuna fallida basada en la mastografia por la densidad del parénquima mamario a la exploración con rayos X , por ende la gran mayoría acudirá a revisión solo cuando el nódulo maligno es descubierto por palpación.

Incluso si la paciente es de riesgo alto por antecedentes familiares , la historia suele repetirse. En la actualidad a estas pacientes se les recomienda el inicio de la detección basada en mastografia y ultrasonido años antes de la edad de diagnostico de sus familiares.

HIPÓTESIS : SI EL ANÁLISIS INFRARROJO ES UNA HERRAMIENTA QUE DEPENDE DEL TAMAÑO , PROFUNDIDAD (QUIZAS) Y DE LA ACTIVIDAD METABOLICA DE LA LESION , LA PRESENCIA DE UNA ASIMETRIA TAL COMO LA DE ESTE CASO SERIA DETECTABLE PROBABLEMENTE EN LESIONES MENORES DE 2 CM.

ES DECIR , PACIENTES JOVENES MENORES DE 40 (50) CON RIESGO FAMILIAR ,PUEDEN SER VALORADAS DE MANERA CONJUNTA CON MASTOGRAFIA Y ULTRASONIDO MAS EL ANALISIS DIGITAL INFRARROJO ,

E INCLUSO DE MANERA SEMESTRAL Y ANTE LA EVIDENCIA DE UN CAMBIO INFRARROJO REALIZAR ESTUDIOS CONVENCIONALES ULTRASONIDO Y MASTOGRAFIA.

ar-ir-intervalo (alto riesgo-ir de intervalo)

DE MANERA TAL LESIONES ALREDEDOR DE 1-2 CM DE ALTO GRADO SE PODRÍAN DETECTAR EN ESTE NICHO ESPECIFICO DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA Y BENEFICIARSE ANTES DE SER PALPABLE O :

"FACILITAR LA EXPLORACION MAMARIA POR PERSONAL MEDICO CAPACITADO ."

Caso Numero 5.BIRADS III , implicaciones metabolicas

Caso Número 5.

Femenino de 64 años de edad , sin antecedentes personales o heredo familiares de importancia para cancer de mama.

AUtodeteccion de un nodulo de la mama derecha asintomatico , linea intercuadrantes internos en la Linea B , asintomatico , referida a estudios radiologicos y de imagen convencionales.

Proyeccion cefalo caudal : Asimetria de la densidad por un nodulo lobulado de la mama derecha en sus cuadrantes internos

Mismo nódulo de la mama derecha , se observan ganglios axilares de tipo benigno : Inflamatorios.

Acercamiento del nódulo , ausencia de microcalcificaciones o de distorsión de la arquitectura

Imagenes del Ultrasonido , donde se observa el nodulo de caracteristicas solidas , sin sombra acustica posterior , sin reforzamiento , calcificaciones y que al doppler solo con un leve aumento de la vascularidad regional periferica.

Clasificacion de BIRADS III , se deja a decision del clínico la realizacion de una biopsia vs vigilancia estrecha de 3 a 6 meses.

Analisis Digital Infrarrojo :

Con un Score CCan : de 173 para la mama derecha y de solo 39 para el lado izquierdo .

Con un span de enfoque vascular de 22. 3 a 37.8 grados

Cima térmica de 33.4 grados que coincide con el área de interés clínica

Diferencia al Tejido Circundante de 1.6 y al contralateral de 1.3.

Con un GAP entre estudio basal y funcional de 0.9

Axila derecha Negativa

Vascularidad menor al 25%

La imagen infrarroja en el estudio basal pone en evidencia la irregularidad del surco mamario ( "sierra dentada" ) asi como una hipertermia en cuadrantes internos horario de las 2 de la mama derecha, que coincide con el nodulo descrito en los estudios convencionales.

El enfoque vascular mejora un poco la resolución

Producto de la resección local amplia , el tumor es muy diferente macroscopicamente al de un fibroadenoma aunque en los estudios convencionales se podría confundir .

La tinción de hematoxilina y eosina , reveló un:

• Carcinoma lobulillar con células en anillo de sello .

Receptores de Estrógeno y Progesterona Negativos .

Her2 neu +++.

Ki 67 positivo 60%

Los ganglios axilares negativos mediante la tecnica de ganglio centinela.

Actualmente la paciente se encuentra terminando su adyuvancia sistemica inicial y posteriormente recibira RTP

Comentario:

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea con manifestaciones clínicas , radiológicas, patológicas , de inmunohistoquímica , e incluso molecularmente casi de forma individuales.

El estudio infrarrojo en este caso , puede ayudar a discernir al clínico si una lesión categorizada como BIRADS III debe ser llevada a biopsia o ser vigilada estrechamente.

El umbral para la clasificación del BIRADS es individual , con diferencias entre diferentes observadores .

Es decir un radiólogo puede opinar BIRADS III y otro por ejemplo un BIRADS IVa o incluso segun el entrenamiento este caso podría confundirse con un Fibroadenoma o BIRADS II.

La imagen infrarroja por si sola solo habla de un "aumento" en el metabolismo del lado derecho , en sus cuadrantes internos, recomendar al ADIR como escrutinio parece ser una situación muy compleja.

Pero su información : score de 173 nos habla de una lesión de alto grado : Células en anillo de sello . Y es probable que se pueda relacionar a las características morfológicas de la lesión (INMUNOHISTOQUIMICA).

" La incorporación del lenguaje INFRARROJO a la mastología y al cáncer de mama , es una tarea multidisciplinaria , que debe de ser reintroducida , reexplorada y exclusiva para los especialistas en Oncología" EMC