Caso 6. Paciente de Riesgo Joven y Mama densa.Facilitar la Exploración.

Paciente de 37 años de edad con antecedentes familiares de importancia para Cáncer de Mama , (2 primas y una tía sobrevivientes )

Gesta 2 Para 2 , edad de primer parto a los 25 años de edad , lactancia negativa, uso de anticonceptivos orales por un año .

Previamente asintomática , hasta que el baño y con agua jabonosa descubre a la exploración un nódulo asintomatico en la mama derecha

Tras estudios convencionales es referida para su valoración:

Mastografia:

Proyeccion Cefalo Caudal :

IMPOSIBLE DETERMINAR LESION VISIBLE POR ESTA IMAGEN.

ACERCAMIENTO

Proyeccion Medio Lateral Oblicua : Asimetria de la densidad superior , cercano a la piel , sin calcificaciones , con ganglios axilares visibles indeterminados bilaterales.

Acercamiento , imagen densa indeterminada.

Definición por ultrasonido , lesion de 2.59 cm mas alta que ancha , irregular sospechosa para malignidad.

Clasificacion BIRADS IVc.

Suficiente sospecha para realizar una recomendación a biopsia inmediatamente.

Se realiza ADIR de complemento con los siguientes hallazgos:

CCan score de 173 para la mama derecha

Con dos Hipertermias Funcionales persistentes en el Cuadrantes superior externo de la mama derecha con promedio de 32.7 en el area de interes con cima térmica de 33.6, Diferencia al tejido circundante de 1.7 y Contralateral de 1.4

SE INFIERE ASÍ QUE EL NÓDULO PALPABLE CORRESPONDE MUY PROBABLEMENTE A UNA LESIÓN MALIGNA Y DE ALTO GRADO.

Proyección frontal del estudio basal , se observa asimetría evidente a expensas del aumento de la red vascular en la mama derecha hacia el cuadrante externo.

Definición de la CIMA TÉRMICA o INFRARROJA.

Análisis Objetivo del área de interés con resultados en grados centigrados.

Signo de PINPOINT : el análisis digital infrarrojo en esta paciente pudo dirigir el sitio de localización de la lesión de interés de manera tal para guiar la palpación.

Producto de Cuadrantectomia y Diseccion Radical de Axila.

Acercamiento y definicion de la lesion , grumosa . blanco nacarada de bordes irregulares con tamaño de 2 -2.5 cm en sus diametros mayores , margenes libres .

Resultado de Patologia:

Producto de Cuadrantectomia de glándula mamaria más disección axilar:

- CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, POCO DIFERENCIADO, CON CARACTERISTICAS MEDULARES.

- TAMAÑO DE 2.5.x2.2x2CM (DE BORDES EMPUJANTES).

- GRADO III EN LA ESCALA DE SCARFF-BLOOM-RICHARDSON MODIFICADA.

- SIN NEOPLASIA EN LECHO QUIRÚRGICO.

- CON COMPONENTE DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE ALTO GRADO (DE TIPO SOLIDO) EN EL20% DE LA NEOPLASIA.

- CON PERMEACIÓN VASCULAR Y LINFATICA.

- SIN NECROSIS .

- PIEL SIN CELULAS NEOPLASICAS.

- CAMBIOS FIBROQUISTICOS.

Ganglios LINFATICOS AXILARES:

- 19 DE 19 GANGLIOS LINFATICOS, NEGATIVOS PARA CELULAS NEOPLASICAS, CON HIPERPLASIA FOLICULAR Y SINUSAL.

Comentario:

Las pacientes jóvenes menores de 40 años , y probablemente las menores de 50 dependiendo la raza , están condenadas a detección oportuna fallida basada en la mastografia por la densidad del parénquima mamario a la exploración con rayos X , por ende la gran mayoría acudirá a revisión solo cuando el nódulo maligno es descubierto por palpación.

Incluso si la paciente es de riesgo alto por antecedentes familiares , la historia suele repetirse. En la actualidad a estas pacientes se les recomienda el inicio de la detección basada en mastografia y ultrasonido años antes de la edad de diagnostico de sus familiares.

HIPÓTESIS : SI EL ANÁLISIS INFRARROJO ES UNA HERRAMIENTA QUE DEPENDE DEL TAMAÑO , PROFUNDIDAD (QUIZAS) Y DE LA ACTIVIDAD METABOLICA DE LA LESION , LA PRESENCIA DE UNA ASIMETRIA TAL COMO LA DE ESTE CASO SERIA DETECTABLE PROBABLEMENTE EN LESIONES MENORES DE 2 CM.

ES DECIR , PACIENTES JOVENES MENORES DE 40 (50) CON RIESGO FAMILIAR ,PUEDEN SER VALORADAS DE MANERA CONJUNTA CON MASTOGRAFIA Y ULTRASONIDO MAS EL ANALISIS DIGITAL INFRARROJO ,

E INCLUSO DE MANERA SEMESTRAL Y ANTE LA EVIDENCIA DE UN CAMBIO INFRARROJO REALIZAR ESTUDIOS CONVENCIONALES ULTRASONIDO Y MASTOGRAFIA.

ar-ir-intervalo (alto riesgo-ir de intervalo)

DE MANERA TAL LESIONES ALREDEDOR DE 1-2 CM DE ALTO GRADO SE PODRÍAN DETECTAR EN ESTE NICHO ESPECIFICO DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA Y BENEFICIARSE ANTES DE SER PALPABLE O :

"FACILITAR LA EXPLORACION MAMARIA POR PERSONAL MEDICO CAPACITADO ."

Caso Numero 5.BIRADS III , implicaciones metabolicas

Caso Número 5.

Femenino de 64 años de edad , sin antecedentes personales o heredo familiares de importancia para cancer de mama.

AUtodeteccion de un nodulo de la mama derecha asintomatico , linea intercuadrantes internos en la Linea B , asintomatico , referida a estudios radiologicos y de imagen convencionales.

Proyeccion cefalo caudal : Asimetria de la densidad por un nodulo lobulado de la mama derecha en sus cuadrantes internos

Mismo nódulo de la mama derecha , se observan ganglios axilares de tipo benigno : Inflamatorios.

Acercamiento del nódulo , ausencia de microcalcificaciones o de distorsión de la arquitectura

Imagenes del Ultrasonido , donde se observa el nodulo de caracteristicas solidas , sin sombra acustica posterior , sin reforzamiento , calcificaciones y que al doppler solo con un leve aumento de la vascularidad regional periferica.

Clasificacion de BIRADS III , se deja a decision del clínico la realizacion de una biopsia vs vigilancia estrecha de 3 a 6 meses.

Analisis Digital Infrarrojo :

Con un Score CCan : de 173 para la mama derecha y de solo 39 para el lado izquierdo .

Con un span de enfoque vascular de 22. 3 a 37.8 grados

Cima térmica de 33.4 grados que coincide con el área de interés clínica

Diferencia al Tejido Circundante de 1.6 y al contralateral de 1.3.

Con un GAP entre estudio basal y funcional de 0.9

Axila derecha Negativa

Vascularidad menor al 25%

La imagen infrarroja en el estudio basal pone en evidencia la irregularidad del surco mamario ( "sierra dentada" ) asi como una hipertermia en cuadrantes internos horario de las 2 de la mama derecha, que coincide con el nodulo descrito en los estudios convencionales.

El enfoque vascular mejora un poco la resolución

Producto de la resección local amplia , el tumor es muy diferente macroscopicamente al de un fibroadenoma aunque en los estudios convencionales se podría confundir .

La tinción de hematoxilina y eosina , reveló un:

• Carcinoma lobulillar con células en anillo de sello .

Receptores de Estrógeno y Progesterona Negativos .

Her2 neu +++.

Ki 67 positivo 60%

Los ganglios axilares negativos mediante la tecnica de ganglio centinela.

Actualmente la paciente se encuentra terminando su adyuvancia sistemica inicial y posteriormente recibira RTP

Comentario:

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea con manifestaciones clínicas , radiológicas, patológicas , de inmunohistoquímica , e incluso molecularmente casi de forma individuales.

El estudio infrarrojo en este caso , puede ayudar a discernir al clínico si una lesión categorizada como BIRADS III debe ser llevada a biopsia o ser vigilada estrechamente.

El umbral para la clasificación del BIRADS es individual , con diferencias entre diferentes observadores .

Es decir un radiólogo puede opinar BIRADS III y otro por ejemplo un BIRADS IVa o incluso segun el entrenamiento este caso podría confundirse con un Fibroadenoma o BIRADS II.

La imagen infrarroja por si sola solo habla de un "aumento" en el metabolismo del lado derecho , en sus cuadrantes internos, recomendar al ADIR como escrutinio parece ser una situación muy compleja.

Pero su información : score de 173 nos habla de una lesión de alto grado : Células en anillo de sello . Y es probable que se pueda relacionar a las características morfológicas de la lesión (INMUNOHISTOQUIMICA).

" La incorporación del lenguaje INFRARROJO a la mastología y al cáncer de mama , es una tarea multidisciplinaria , que debe de ser reintroducida , reexplorada y exclusiva para los especialistas en Oncología" EMC

Caso Numero 4. T1 detectado facilmente

Caso Numero 4 .

Femenino de 55 años de edad .Sin factores de riesgo heredofamiliares o personales para cáncer de mama con un Nódulo asintomático detectado en exploración por medico ginecólogo . Solicitud de estudios convencionales estandard. Mastografia y Ultrasonido.

Asimetría de la densidad en el Cuadrante Externo de la mama Izquierda.

Sin Calcificaciones asociadas , con distorsión de la arquitectura.

Ganglios Axilares de aspecto inflamatorio.

Característicamente lesion al ultrasonido solida e irregular mas ALTA que ANCHA de dimensión mayor de 1.57cm

Con aumento de la vascularidad local al DOPPLER.

BIRADS V: 95% o mas de posibilidad para Cancer de Mama.

Imagen Infrarroja Frontal: Asimetria de la Irradiación Infrarroja de la Mama Derecha , con aumento de la red termovascular , especialmente en el cuadrante superior y externo. De 1.0 grados centigrados despues del estimulo en frío.

Con una cima termica de 34.8 grados , Diferencia al Tejido Circundante y al Contralateral de 1.0 que coincide con el area de interes clinica.

Acercamiento de imagen en Cuadrante superior y externa donde se puede apreciar los vasos perifericos a la lesion aumentados en numero y de forma irregular

El análisis de las variables infrarrojas arrojo un Score CCan de 103 puntos sospechoso para malignidad por sus signos alternos y que se traduciría a una lesión de bajo grado de malignidad. Probablemente con ganglios negativos.

Resultado HIstopatologico:

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE , MODERADAMENTE DIFERENCIADO.

La paciente fue sometida a Cuadrantectomia con Diseccion Selectiva Axilar mediante tecnica de Ganglio Centinela.

1. Los Ganglios Fueron Negativos a Malignidad.
2. Her2 neu Negativo
3. Receptores de Estrogeno Positivos.

Actualmente la paciente se encuentra en control 1.9 años después de su tratamiento.

"El ANALISIS DIGITAL INFRARROJO de la glandula mamaria como estudio complementario , ofreció información del comportamiento biológico de la lesión en estudio"

Se evidencia una lesión limitada , de SCORE Bajo , que fue controlada localmente con cirugía conservadora y disección selectiva" Mas el tratamiento adyuvante claro esta.

Protocolos prospectivos podrían corroborar la siguiente Hipótesis:

"SCORE BAJO: Enfermedad Localizable-Ganglios Negativos-HER2neu Negativo. y Su Asociación a Receptores Hormonales."

Puede Unificar Criterios entre los especialistas en cáncer de mama :

1. Para decisión en el inicio del tratamiento ,
2. Confirmación o asociación a invasión ganglionar : Insumos y costos para Ganglio Centinela
3. Valor predictivo para HER 2 neu y Receptores Hormonales.
4. Densidad Microvascular.

"EXISTEN PATRONES INFRARROJOS CARACTERÍSTICOS PARA CÁNCER DE MAMA , EN PACIENTES POST-MENOPAUSICAS. EMC"

(ir-Patrón)

"SI LA ASIMETRÍA ES EVIDENTE ; LA IMAGEN INFRARROJA PUEDE SER UTILIZADA COMO UN ADYUVANTE A LA EXPLORACIÓN MAMARIA EN GRAN ESCALA ,

SIN DEJAR DE RECOMENDAR A LA MASTOGRAFIA/ ULTRASONIDO. EMC" :

(ir-Xplora)

Caso Numero 3. Carcinoma Bien Diferenciado

Caso Numero 3.

Femenino de 71 años de edad , sin factores de riesgo para cancer de mama , con historia de mas de 6 meses de evolucion con autodeteccion de nodulo mamario izquierdo asintomático en su cuadrante superior e interno.

Proyeccion Medio Lateral Oblicua donde se observa claramente , la presencia de un nodulo denso , con bordes ligeramente espiculado , sin ganglios visibles en esta proyeccion.

Proyeccion Cefalo Caudal , donde se aprecia el mismo nodulo en la región posterior de la glandula

Imagen por Ultrasonido , con lesion ed bordes definidos , dimension mayor de 2.1 cm , sin vascularidad asociada , y con diametro lateral mayor que el

Imágenes del Análisis Digital Infrarrojo , en la serie Basal (derecha) se observan en ambas mamas hipertermias (rojo) , con un patrón practicamente simétrico y en la serie funcional , incluso del lado derecho persisten por lo menos dos de ellas , en cuadrante superior interno y en el cuadrante inferior interno.

La Lesión izquierda en el cuadrante superior e interno (palpable) no coincide con la cima térmica bilateral y el estudio y evaluación de las 15 caracteristicas infrarrojas se reportaron de la siguiente manera:

Como estudio de complemento : Hallazgo anormal infrarrojo de la glándula mamaria izquierda por sus signos alternos , aumento de vascularidad en CSI , signo de pinpoint vascular positivo , sin embargo con una Diferencia entre ambos estudios : BASAL-FUNCIONAL (GAP) de solo 0.4 grados.

Se traduciría como 156 puntos derechos vs. únicamente 47 izquierdos.

" CON UN DIAGNOSTICO FINAL CLÍNICO , RADIOLÓGICO E INFRARROJO DE

PROBABLE CARCINOMA DE MAMA IZQUIERDA DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD."

Reporte Histopatologico Definitivo. Carcinoma Ductal Infiltrante Bien Diferenciado.

"El ADIR ofrece como estudio de complemento , información valiosa incluso antes de la biopsia , y se asocia al comportamiento biológico de la lesión. " EMC.

La valoración inicial del CIRUJANO ONCOLOGO incluía la realización de Mastectomía Radical Modificada.

Sin embargo en este caso , la paciente fue sometida a Lumpectomía con margenes de 2 cm mínimos y los ganglios axilares negativos.

"Como estudio de complemento , la predicción del comportamiento de la lesión puede UNIFICAR CRITERIOS ENTRE LOS ESPECIALISTAS EN MAMA."

"Es decir , el ADIR se ofrece como una herramienta útil para la toma de decisiones terapéuticas.

Los estudios prospectivos resta reafirmaran esta impresión para ser utilizado en el día a día en las pacientes con sospecha o confirmación para cáncer de Mama."

"Efectivamente : La conducta terapéutica no cambia en lo absoluto pero , el significado del ADIR existe y puede ser incluido en el lenguaje habitual de los especialistas en cáncer de Mama." EMC.

Caso Número 2. Alto Riesgo-Implantes Mamarios

Pacinte de alto riesgo de 63 años (Madre : Cancer de Mama estadio clinico III por T2N2M0 a los 86 años ) . Dos cirugias esteticas mamarias previas . En autoexploración : detección de un nodulo irregular asintomatico en su mama izquierda (CSI) .

Mastografía Digital de la lesión sospechosa en su Cuadrante superior interno , NO DETECTO EL NODULO O LA ASIMETRIA DE LA DENSIDAD . ( Sin embargo las proyecciones de Eklund no se llevaron a cabo ).

Imagen de Ultrasonido , con efecto DOPPLER reveló un lesión de 1.2 cm irregular y con aumento de vasuclaridad periferica .( BIRADS IVc)

Images del ADIR , la imagen basal (Izquierda) con ligera a simetría ir entre ambas mamas , sin embargo en la serie funcional después de un estímulo o reto en frío se observa que el Valor Termico mas alto o CIMA TÉRMICA (ir-ct) de solo 31.2 coincide con la lesión de interés o nodulo sospechoso , sin Red Termovascular Asociada (ir-RTV) , una diferencia al tejido circundante (ir- DTC) de 1.2 y Diferencia Contralateral Difference (ir-DCTL) de 2.0

El CCan ir-score resultó de 165 , por patología de comprobó un

Carcinoma Ductal Infiltrante Bien Diferenciado con 3 Ganglios Centinelas Her 2 neu Negativos y Receptoes de Estrogeno Positivos 100% por Inmunohistoquímica.

El ir-score menor ,esta asociado a un MEJOR Pronostico . (Basado en el análisis de 15 variables independientes )

Como estudio complementario , el ADIR ofrece informacion adicional del comportamiento biologico de la lesion en estudio ( ir-comportamiento)

"Es un estudio o información incluso no estandard que se puede considerar sin valor alguno , que consume tiempo extra o incluso inutil ya que ya habia sido detectado por los estudios convencionales "

Sin embargo : " La informacion comprobada debe de ser considerada Extra o sin valor o inutil incluso?"

El ADIR es un procedimiento de 5 a 10 minutos no invasivo . Como cirujano Oncologo , y en estudios prospectivos controlados PUEDE DAR lugar a datos que se PUEDEN y DEBEN incorporar a la ya obtenida . Y se puede asociar a la toma de decisiones terapeuticas en el día a día , de manera segura y bajo la norma establecida actual"

"La actitud o toma de decisiones puede ser que no se cambie después de observar un ADIR de la glándula mamaria , sin embargo la comprensión de un fenómeno biológico puede ser observada de un angulo diferente y sus resultados se pueden anticipar " EMC

Add: La paciente en cuestión además es mi Madre , dos años después se encuentra en control .

Escenarios Clínicos Posibles :

Como :Procedimiento de INtervalo (ir-intervalo) ,en pacientes de ALto Riesgo(ir-altoriesgo)en pacientes postmenopausicas (ir-PM)yCon implantes mamarios (ir-implante)